img_06Existe toda una estrategia de cambio del modelo sanitario en España, bajo el embate de las políticas neoliberales. Recortes económicos, so pretexto de la crisis, y cambios normativos no buscan sino acrecentar la reducción y privatización de servicios, llevando la sanidad hacia un modelo fundamentalmente mercantilizado, de seguros, más caro y con mayores desigualdades.

Según el autor, Andalucía no es ajena a este proceso de desmantelamiento y deterioro de la sanidad pública, como cabe apreciar en los principales indicadores de gasto, personal, etc.

La Sanidad Pública en España sufre un proceso de recortes, deterioro, desmantelamiento y privatizaciones que aunque proviene desde hace tiempo se ha agudizado en estos últimos tiempos con la excusa de la crisis.

Dos han sido las principales medidas en este proceso, la primera los recortes económicos a que se ha sometido a la sanidad como a otros servicios públicos y la segunda el Real Decreto Ley (RDL) 16/2012. El 24 de abril de 2012 el BOE publicaba el RDL 16/2012 que quizás irónicamente se denominaba “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.”

En el RD Ley se planteaban 6 aspectos fundamentales, que se han unido a otros dos que han ido funcionando en paralelo pero también con importantes repercusiones sobre la Sanidad Pública, y que se van a analizar brevemente a continuación:

1) Cambio del modelo sanitario

El RDL plantea un cambio del modelo sanitario que de estar basado en la ciudadanía y tener carácter universal (Ley general de Sanidad y Ley General de Salud Pública), pasa a centrarse en la condición de asegurado.

  • Las personas con ingresos superiores a 100.000 € anuales
  • Los inmigrantes no regularizados
  • Los extranjeros con estancias temporales en España
  • Los mayores de 26 años que no han cotizado a la Seguridad Social; posteriormente mediante orden ministerial se les asegura cobertura como “sin recursos” si tienen rentas inferiores a 100.000 € anuales.
  • Más recientemente se ha añadido la exclusión de quienes vivan durante más de 90 días fuera de España.
  • En teoría, para cubrir a las personas excluidas de la cobertura se establecieron unos convenios especiales (con precios prohibitivos para el colectivo más necesitado, es decir, los inmigrantes irregulares) que, como era de esperar, han tenido escasísimo éxito.

Los resultados han sido especialmente graves en el colectivo de inmigrantes no regularizados (hay al menos dos muertes documentadas) y se desconoce el número real de personas que han visto agravada seriamente su salud. El número de personas con problemas por estancias prolongadas en el exterior (básicamente en busca de trabajo) no se conoce. La normativa referente a los extranjeros con obligación de pago existía previamente al Real Decreto Ley y los ingresos por este concepto no parece que hayan sido relevantes en comparación con los que existían previamente, en todo caso se deben a una mayor diligencia de las Comunidades Autónomas en el cobro que no a los efectos de esta normativa.

Es importante resaltar que, aunque se ha paralizado en sus aplicaciones más lesivas, es evidente que la intencionalidad de este cambio es avanzar progresivamente hacia un modelo de seguros, lo que supondría un aumento del gasto sanitario y de las desigualdades en el acceso, tal y como demuestra la experiencia internacional (el caso más reciente es el de Holanda). También que el Tribunal Constitucional ya ha avalado en 2 casos (recursos a la normativa del País Vasco y Navarra) la paralización de su aplicación en estos territorios y que varias Comunidades Autónomas más han realizado normativas propias   para garantizar en todo o en parte la atención sanitaria; en conclusión, se ha generado más desigualdad, ningún ahorro y problemas muy graves para algunas personas.

2) Revisión de la cartera de servicios

Se fraccionó la cartera de servicios en 3 (básica, complementaria y suplementaria) quedando solo la primera como gratuita, estableciéndose copagos para las otras 2.

Hasta ahora el proceso de revisión de la cartera básica ha avanzado poco, pero como era de esperar se han producido recortes y además, con el entorno de la ideología ultracatólica, dejando fuera de la fecundación in vitro en el Sistema Nacional de Salud a las parejas homosexuales y a las mujeres solteras.

De nuevo nulos resultados económicos y sí discriminación con motivaciones ideológicas.

3) Copagos generalizados: Farmacia, transporte, dietas, prótesis y órtesis

Es uno de los aspectos que más ha avanzado. El nuevo copago en farmacia se instauró rápidamente (aumento del porcentaje a pagar por los activos y establecimiento del 10% a los pensionistas, con topes según tramos de ingresos); los otros con menos rapidez: el de órtesis, prótesis y dietas tardó más y el del transporte sanitario se paralizó en su aplicación, porque sigue estando vigente según el BOE, después del Informe del Consejo de Estado, que lo desaconsejaba. Una situación aún más curiosa es la del copago de los medicamentos que se dispensaban en las farmacias hospitalarias, sobre el que existe una normativa de octubre de 2013 que obliga a cobrarlo a todas las Comunidades Autónomas, pero a día de hoy ninguna lo ha aplicado y que recientemente el Ministro de Sanidad ha señalado que no se aplicará.

4) Nuevo medicamentazo

Se excluyeron más de 400 medicamentos de la financiación pública, medicamentos cuyo coste (PVP) se incrementó notablemente, en muchos casos más del 100%, que pasó a ser sufragado en su totalidad por los pacientes.

El recorte en farmacia es según el Ministerio de Sanidad el principal éxito del Real Decreto Ley. Claro está que si vamos a los datos concretos las cosas son distintas, de manera que mientras el gasto farmacéutico de recetas ha disminuido en 3.305 millones € desde la entrada en vigor del Decreto hasta diciembre de 2013, el gasto farmacéutico de recetas ha disminuido en 3.305 millones € desde la entrada en vigor del Decreto hasta diciembre de 2013, el gasto farmacéutico de los hospitales aumentó en 2.087 millones € en el mismo periodo, y se ha constatado un aumento del gasto en recetas mantenido en los 6 últimos meses respecto al mismo periodo del año anterior. Por otro lado el ahorro del gasto farmacéutico es en un 60% debido a los medicamentos no financiados y en un 40% son aportaciones de los ciudadanos, es decir se ha trasladado gasto farmacéutico público a gasto privado.

Finalmente existen encuestas que señalan que un porcentaje elevado de personas no retiran los medicamentos prescritos (el 14,76% del total, que se eleva al 20,39% de los pensionistas y el 25,92% de los parados).

Como es habitual el Ministerio de Sanidad mira para otro lado y no ha hecho ningún tipo de seguimiento ni de estos casos, ni de los posibles problemas sanitarios resultantes de este no consumo de medicamentos prescritos, pero si tenemos en cuenta la literatura científica publicada al respecto es probable que se haya producido un empeoramiento de las enfermedades de estas personas y una sobreutilización de recursos sanitarios (ingresos, etc.), lo que ha podido comprobarse en algún caso en nuestro país.

5) Recortes presupuestarios

Los recortes presupuestarios no estaban directamente incluidos en el Real Decreto Ley aunque la justificación del mismo fue un supuesto exceso de gasto sanitario “insostenible”. No obstante se han producido drásticos recortes presupuestarios coincidiendo con su aplicación. El gasto sanitario público pasó de 70.464 millones € en 2009 (liquidación) a 67.626 millones en 2011 (liquidado) y en 2014 los presupuestos sanitarios públicos de las diferentes administraciones suman 57.632 millones €, es decir 12.832 millones € menos.

Los resultados de estos recortes han sido cierres de camas hospitalarias, reducciones de personal (55.000 trabajadores menos en la Sanidad Pública en España en 2014 respecto a 2009), aumento de las demoras en atención primaria, incremento de las listas de espera quirúrgicas y de consultas de especialistas y pruebas diagnósticas, saturaciones en las urgencias con incremento de las personas que esperan varios días para su ingreso, cierres de puntos de atención continuada, de horarios de tarde de centros de salud, de actividad de tarde en los hospitales y un larguísimo etc.

6) Agencia de compras

La puesta en funcionamiento de un sistema centralizado de compras fue uno de los “argumentos” utilizados para el marketing del Real Decreto, pero al final quedó recogido como “Se fomentará la compra conjunta y centralizada” (Adicional cuarta), lo cual, como ya señalamos en su momento, no garantizaba su aplicación. Por supuesto la compra centralizada del Sistema Nacional de Salud permitiría aplicar los beneficios de las economías de escala y ha sido una reivindicación de la FADSP desde hace tiempo. Hasta ahora tanto ruido se ha quedado limitado a la compra conjunta de vacunas por parte de algunas Comunidades Autónomas (lo que ya se había hecho antes del Decreto) y poco más, de manera que los supuestos ahorros se han quedado en casi nada, demostrándose una vez más que el Ministerio de Sanidad recorta a los indefensos, pero no a los más poderosos.

7) Privatizaciones

Paralelamente han continuado las privatizaciones de los servicios sanitarios públicos. Privatizaciones que han sido distintas en intensidad según las Comunidades Autónomas, más intensas en Cataluña, Madrid, Valencia, Baleares, Galicia, La Rioja y Castilla y León, pero que han existido en menor medida en todas las autonomías.

Cinco hechos son relevantes. El primero es la utilización de una multitud de fórmulas concretas (concesiones administrativas, PFI – Private Finance Initiative o concesión de obra pública – , EBAs – Entidades de Base Asociativa-, conciertos, subcontrataciones, etc.) sin que se haya producido ninguna evaluación de las mismas; el segundo es el sobrecoste que significa este proceso privatizador (en torno a 6-8 veces más de coste y con sistemas de actualizaciones automáticas de los mismos, lo que los hace cada vez mas gravosos); el tercero es la opacidad de todos los procesos y de los datos de la actividad de los centros privatizados; el cuarto es que no hay evidencia que demuestre que mejora la eficiencia del sistema sanitario (ver el último Informe del grupo de expertos de la Comisión Europea); y el quinto es el gran rechazo social y profesional que se ha producido contra las privatizaciones, de manera que el proceso está ralentizado y se buscan formulas menos visibles ante la opinión pública (derivaciones de actividades concretas, implantación de “unidades de gestión clínica”, etc.)

8) Algunos resultados

Aunque como ya se ha señalado la opacidad es la norma y no se ha realizado ninguna evaluación seria por parte del Ministerio de Sanidad, tenemos algunos datos que son relevantes y que merece la pena resaltar:

El cambio de modelo sanitario ha tenido una repercusión muy negativa sobre la salud del colectivo de inmigrantes no regularizados, produciendo algunas muertes y muchos casos de desatención y empeoramiento de la salud de miembros de este colectivo. Aparte de las consideraciones humanitarias y de la posible vulneración de derechos humanos básicos, no se ha logrado un ahorro significativo y si se han producido serios riesgos para la salud de este colectivo en concreto y de toda la población.

Todavía está por ver las repercusiones que tendrá alguna otra exclusión (por ejemplo las personas con estancias superiores a 90 días en el extranjero), pero tampoco existe ningún mecanismo en marcha para evaluarlo.

Las modificaciones en la cartera de servicios tienen un impacto económico irrelevante y en cambio plantea serios problemas de discriminación por motivos ideológicos.

Las medidas sobre la prestación farmacéutica han trasladado gasto sanitario público a gasto privado (de los bolsillos de los pacientes), generando desigualdades y creando entre los pensionistas grupos significativos que no retiran los medicamentos prescritos con los resultados que tendrá sobre su salud.

Se ha producido un aumento muy importante de las listas de espera, tanto quirúrgicas como en consultas externas, pruebas diagnósticas y en citas en atención primaria.

La opinión de la ciudadanía sobre el Servicio Nacional de Salud ha empeorado de manera que ha bajado la puntuación que le dan los ciudadanos y se ha incrementado el número de ciudadanos que piensa que ha empeorado la atención primaria, la atención especializada y las listas de espera (datos del Barómetro Sanitario de 2012). La Sanidad ha pasado a ser el 5º problema del país y el 4º que más afecta personalmente a los ciudadanos (10,9%) según la última encuesta del CIS (marzo de 2014).

La mortalidad se incrementó en 2012, ya lo había hecho en 2011, y la tasa de suicidios aumentó más de un 11% en 2012 (no existen datos más recientes).

Incluso a nivel internacional existen varios informes que nos alertan de los graves problemas que estas medidas pueden producir sobre el sistema sanitario y la salud (OCDE Health a Glance 2013, FMI 2013)

La situación en Andalucía

El caso de Andalucía tiene algunas diferencias importantes con el resto del país, unas positivas y otras negativas, que merece la pena comentar.

En primer lugar la situación de salud de la población de Andalucía está a la cola de las Comunidades Autónomas en los informes de la FADSP (puesto 12 en 2013), lo que probablemente está más ligado a su situación económica (hay una estrecha relación entre nivel económico y salud) que a su sistema sanitario (puesto 6 en 2014). Por otro lado su grado de privatización sanitaria es comparativamente bajo (puesto 13 en 2014).

Un aspecto especialmente negativo es su bajo presupuesto sanitario por habitante y año, el menor de todas las Comunidades Autónomas en 2015 (también lo fue en 2014), que ha sufrido un recorte importante desde 2010 (en que ocupaba el penúltimo lugar entre las Comunidades Autónomas). En cifras concretas, se ha pasado de un presupuesto per cápita de 1.180,09 € en 2010 a 1.004,32 € en 2015 (una disminución del 14,89%); en el mismo periodo, el promedio del presupuesto per cápita en las Comunidades Autónomas pasó de 1.343,95 € a 1.254,76 € (una disminución del 6,63%); por ello el presupuesto per cápita de Andalucía era en 2010 el 87,80% de la media de las Comunidades Autónomas y de 80,04% en 2015.

Lógicamente y aunque Andalucía tiene un bajo gasto farmacéutico por habitante (viene ocupando el último o los últimos puestos en estos años), esta infrapresupuestación ha tenido efectos muy negativos, como señala la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Andalucía “No hay que realizar análisis técnicos muy complicados para deducir que una política de reducción progresiva cada año de los presupuestos andaluces sanitarios, de recortes en los recursos humanos, de precariedad laboral progresiva de las plantillas con porcentajes crecientes de eventuales, de cierre programado de los servicios asistenciales en períodos vacacionales cada vez más ampliados, de externalizaciones de sectores amplios y de permisividad con la compatibilidad de la actividad profesional entre los sectores privados y públicos, incluso afectando a responsables y directores de Unidades de Gestión clínica, originan un deterioro cada vez más acentuado de las calidades del Sistema Sanitario Público de Andalucía. El mantenimiento de las carteras de servicios en muchos centros andaluces se consigue a base de la sobrecarga laboral de muchos profesionales, que no puede ni debe mantenerse más tiempo, por ser inviable, injusta e insoportable.”

Otra peculiaridad de Andalucía es la generalización del modelo de unidades de gestión clínica, que aunque es cierto que hasta el presente no ha conllevado una privatización, la realidad es que los resultados para el conjunto del sistema sanitario andaluz tampoco parecen muy boyantes (un ejemplo, Andalucía es la comunidad autónoma con más urgencias hospitalarias /1000 habitantes, lo que es un indicador de mal funcionamiento del conjunto del sistema)

Por otro lado es una de las Autonomías que no ha aplicado la exclusión de los inmigrantes irregulares, lo cual es muy positivo aunque en la práctica rutinaria diaria siguen existiendo dificultades para que esa atención sanitaria no sea conflictiva.

También hay que decir que aunque existe un aumento de las llamadas externalizaciones y los conciertos, como se ha señalado antes es una de las Comunidades Autónomas con menos privatizaciones.

Por fin es una de las comunidades autónomas donde está presente algún mecanismo de participación ciudadana pero de manera confusa e incompleta; desde la FADSP abogamos por la reimplantación de los Consejos de Salud, en los que se debatan las estrategias prioritarias sobre la Salud de cada comunidad y se hagan corresponsables a la administración y a los profesionales del sistema sanitario con los ciudadanos en perseguir los mayores niveles posibles de bienestar sociosanitario.

Conclusiones

El balance de estos años es profundamente negativo para el conjunto del sistema sanitario público. Ha empeorado su funcionamiento, se han incrementado las desigualdades, se ha privatizado no solo la financiación (los copagos) sino también la provisión de una parte importante de nuestro sistema sanitario.

La eficiencia del sistema sanitario no ha mejorado, ha disminuido el gasto pero a costa de trasladar gasto público a los bolsillos de los enfermos, generando desigualdades, de disminuir las prestaciones en cantidad, y de deteriorar la calidad.

La retirada o no aplicación de algunas medidas (por ejemplo los copagos sobre transporte o los medicamentos dispensados en la farmacia hospitalaria) son el efecto del amplio rechazo social que han producido las mismas y una evidencia más de que las movilizaciones si son unitarias, masivas y sostenidas en el tiempo, consiguen resultados.

Por supuesto estas actuaciones de recortes, deterioro, desmantelamiento y privatizaciones de la Sanidad Pública han tenido intensidad diferente, y por lo tanto repercusiones distintas, según las Comunidades Autónomas, pero en todo caso habría que cambiar el rumbo globalmente, volver a una inversión sanitaria suficiente, al menos la que existía antes de los recortes, detener las privatizaciones y recuperar lo privatizado, así como derogar el Real Decreto Ley 16/2012 porque es evidente que no ha mejorado la calidad ni la seguridad de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (porque hay que tener en cuenta que aunque algunas de las medidas que contiene no se aplican, continua en vigor). También debemos ser conscientes que las administraciones sanitarias y los gobiernos no van a rectificar salvo que se vean obligados a hacerlo ante la presión política, social y profesional; está en peligro el mejor sistema sanitario que hemos tenido en este país.